A RN nº 211/10 amplia a cobertura de 6 consultas nutricionistas para até 12 para pacientes diagnosticados como diabéticos, desde que:
- Tenham realizado pelo menos duas consultas médicas especializadas no último ano com endocrinologistas e/ou cardiologistas e/ou nefrologistas;
- Tenham realizado pelo menos um ECG nos últimos 12 meses;
- Tenham realizado pelo menos dois exames de hemoglobina glicosilada nos últimos 12 meses.
O novo rol amplia para 12 sessões por ano a cobertura de consulta / sessões de Terapia Ocupacional quando o paciente tiver diagnóstico de demência, retardo ou transtornos do desenvolvimento psicológico.
Independente da patologia permanece garantido o mínimo de 6 sessões por ano.
A cobertura é ampliada para 24 consultas\sessões anuais por beneficiário nos casos descritos a seguir:
- Pacientes com perda de audição;
- Pacientes com gagueira ou taquifemia;
- Pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem;
- Pacientes com fenda palatina, labial ou labiopalatina;
- Pacientes com disfagia;
- Pacientes portadores de anomalias dentofaciais;
- Pacientes portadores de: disfasia e afasia, disartria e anartria, apraxia, dislexia e disfonia.
O rol proposto inclui a cobertura de 40 sessões / consultas com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional para beneficiários atendendo a um dos seguintes critérios:
- Pacientes com diagnóstico de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes;
- Pacientes com diagnóstico de transtorno da infância e adolescência;
- Pacientes com diagnóstico de transtornos do desenvolvimento psicológico.
Procedimento indicado em tratamentos de leucemias e outras doenças hematológicas.
O transplante alogênico (de outro doador) é mais uma opção de tratamento, além do autólogo (retirado do próprio paciente), já coberto atualmente.
Das coberturas assistenciais:
Transplantes – os canditados a transplante de órgãos e tecidos provenientes de doador de cadáver deverão obrigatoriamente estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, captação e Distribuição de Órgãos – CNCDO e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção.
As entidades privadas e equipes especializadas interessadas na realização de transplante deverão observar o regulamento técnico.
COMPETÊNCIAS PRIVATIVAS DAS CNCDO: determinar o encaminhamento de equipe especializada; e providenciar o transporte de tecidos e órgãos ao estabelecimento de saúde autorizado em que se encontre o receptor.
Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas, decorrentes de procedimentos não cobertos, têm cobertura obrigatória quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Como internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto, não são considerados tratamento de complicações, mas parte integrante do procedimento inicial, não havendo obrigatoriedade de sua cobertura por parte das operadoras de plano de assistência à saúde.
****Complicações que caracterizam seqüência de procedimentos não cobertos (mesma internação?) são conseqüências do ato e não terão cobertura obrigatória ****
As coberturas de transplantes listados no anexo da RN 211, bem como os procedimentos a eles relacionados incluem:
a) as despesas assistenciais com doadores vivos;
b) os medicamentos utilizados durante a internação;
c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e
d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS;
O atendimento em hospital-dia tornou-se ilimitado, como alternativa à internação hospitalar.
Terão cobertura assistencial:
Portadores de transtornos mentais – utilizar a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico.
Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, estão obrigatoriamente cobertos.
O Plano Hospitalar compreende os seguintes atendimentos realizados:
a) Nos casos em que o contrato preveja co-participação ou franquia para internação, a mesma regra deve ser estabelecida para todas as especialidades médicas inclusive para as internações psiquiátricas;
b) Excepcionalmente, pode ser estabelecida co-participação, crescente ou não, somente para internações psiquiátricas, entretanto, esta só poderá ser aplicada quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internação no transcorrer de 1 (um) ano de contrato;
c) Cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização (Psiquiatria).
O plano hospitalar cobrirá:
Procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Anexo desta Resolução, para a segmentação hospitalar, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar.
Os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano referência.
Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.
Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos.
Oxigenioterapia Hiperbárica(OHB)
Cobertura obrigatória quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. Pacientes com doença descompressiva;b. Pacientes com embolia traumática pelo ar;
c. Pacientes com embolia gasosa;
d. Pacientes com envenenamento por CO ou inalação de fumaça;
e. Pacientes com envenenamento por gás cianídrico/sulfídrico;
f. Pacientes com gangrena gasosa;
g. Pacientes com síndrome de Fournier, com classificação de gravidade III ou IV; h. Pacientes com fasceítes, celulites ou miosites necrotizantes (inclui infecção de sítio cirúrgico), com classificação de gravidade II, III ou IV;
i. Pacientes com isquemias agudas traumáticas, lesão por esmagamento, síndrome compartimental ou reimplantação de extremidades amputadas, com classificação de gravidade II, III ou IV;
j. Pacientes em sepse, choque séptico ou insuficiências orgânicas devido a vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas.
ESCALA “USP” DE GRAVIDADE - AVALIAÇÃO PARA TRATAMENTO COM OHB *
1 - Terá cobertura obrigatória para pacientes portadores de Câncer Pulmonar de Células não pequenas, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a) Para caracterização das lesões;b) No estadiamento do comprometimento mediastinal e à distância;
c) Na detecção de recorrências.
2 - Cobertura obrigatória para pacientes portadores de Linfoma, quando pelo menos um dos critérios for preenchido:
a) No estadiamento primário;b) Na avaliação da resposta terapêutica;
c) No monitoramento da recidiva da doença nos Linfomas Hodgkin e não-Hodgkin;
3-Em caso de indisponibilidade da rede prestadora de serviço para esse procedimento na localidade de ocorrência do evento, a prestadora deverá disponibilizar o mesmo na localidade mais próxima, sem a obrigatoriedade de cobertura de remoção ou transporte.
(Inclui Eletrodos e Gerador)
1- Cobertura obrigatória quando preenchidos todos os critérios:
a) Paciente com fração de ejeção menor ou igual a 35%, em ritmo sinusal, com bloqueio completo de ramo esquerdo; e
b) Pacientes ambulatoriais com classe funcional III ou IV, apesar de terapia médica recomendada ótima ( incluindo betabloqueadores, sempre que possível); e
c) Paciente em acompanhamento em ambulatório de referência por pelo menos 3 meses, em dissincronia cardíaca, evidenciada por QRS de duração superior a 0,12 segundos e comprovada ao eletrocardiograma .
2 - Não é de cobertura obrigatória o implante de marcapasso Multisitio/Ressincronizador cardíaco ( RC) em associação ao cardiodesfibibrilador implantável (CDI);
(Inclui Eletrodos e gerador)
1- Cobertura obrigatória quando pelo menos um dos seguintes critérios :
a) Recuperados de parada cardíaca documentada devido a taquicardia ou fibrilação ventricular de causa não reversível, com fração de ejeção menor ou igual a 35% ou com cardiopatia estrutural ;
b) Taquicardia ventricular sustentada ;espontânea, de causa não reversível, com FE igual ou menor que 35% ;
c) Sincope de origem indeterminada com indução ao estudo eletrofisiológico de taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular ; clinicamente relevante, com fração de ejeção menor ou igual a 35% ou com cardiopatia estrutural .
2- Não é de cobertura obrigatória o implante do cardiodesfibrilador implantável (CDI) em associação ao marcapasso Multisitio /ressincronizador cardíaco (RC)
1- Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clinico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de 5 anos, quando preenchido pelo menos 1 dos critérios listados no Grupo I e nemhum dos critérios listados no Grupo II:
Grupo I:
a) IMC entre 35 Kg/m², com comorbidades ( Diabetes, ou Apnéia do sono, ou Hiper tensão arterial, ou Dislipidemia, ou Doença coronariana, ou Osteo-artrites);
b) IMC entre 40 e 50 kg/m², com ou sem comorbidade .
Grupo II:
a) Paciente com IMC superior a 50 kg/m² ;
b) Pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados ( Risco de suicidio) ;
c) Uso de álcool ou drogas ilicitas nos últimos 5 anos ;
d) Hábito excessivo de comer doces .
OBS: Técnicas Cirúrgicas Contempladas: Cirurgia Restritiva, Gastroplastia vertical Bandada, Cirurgia de Mason, Gastroplastia Vertical com banda, Gastroplastia Vertical sem Derivação.
*** O procedimento Banda Gástrica Ajustável não está contemplado ***
Dermolipectomia
1- Cobertura obrigatória em pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em conseqüência de tratamento clinico para obesidade mórbida, ou após cirurgia de redução de estômago), e apresentem 1 ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido ás escoriações por atrito, odor fétido, hérnias.
Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica)
1- Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clinico realizado por, pelo menos, 2 anos, e obesidade mórbida instalada há mais de 5 anos, quando preenchido pelo menos 1 dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II :
Grupo I:
a) IMC entre 35 e 39,9 kg/m², com comorbidades ( diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrite, entre outras );
b) IMC igual ou maior que 40 kg/m², com ou sem comorbidades
Grupo II :
a) Pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados ( Risco de suicidio);
b) Uso de álcool ou drogas ilicitas nos últimos 5 anos
Observações: Técnicas Cirúrgicas Contempladas: Cirurgia Mista, Cirurgia Mista com Maior Componente restritivo, Gastroplastia com Derivação Intestinal, desvio Gástrico com Y de Roux, Com ou sem anel de estreitamento ou contenção na saida do estômago reduzido, Cirurgia de FOBI, FOBI CAPELLA ou CAPELLA; Bypass Gástrico, Cirurgia Mista com Maior Componente desabsortivo, Cirurgia predominantemente desabsortiva : Derivação Biliopancreática, com Gastrectomia Distal ou com Gastrectomia vertical, Preservação pilórica e desvio Duodenal, Cirurgia de Scopinaro: Duodenal-Switch.
*** O procedimento Banda Gástrica Ajustável não está contemplado ***
Essas são algumas das alterações ocorridas na RN 211.
Para maiores informações acessem o site da ANS: www.ans.gov.br